La Terapia Breve Centrada en Soluciones es un enfoque excelente para ayudar a mitigar algunos de los desafíos sistémicos de salud mental que solo han empeorado desde la pandemia. He desarrollado una herramienta de Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones (ESCS) que ha ayudado a lidiar con la actual crisis de salud mental, alimentando, aprovechando y manteniendo la esperanza cuando las experiencias pueden, en este momento, parecer insuperables. La Terapia Breve Centrada en Soluciones es un enfoque terapéutico a corto plazo centrado en objetivos y basado en evidencia que incorpora principios y prácticas de psicología positiva y ayuda a los clientes a cambiar mediante la construcción de soluciones en lugar de centrarse en los problemas. En el sentido más básico, la TBCS es un vehículo esperanzador provocante de emociones positivas, enfocado en el futuro para formular, motivar, lograr y mantener el cambio de comportamiento deseado. La Terapia Breve Centrada en Soluciones adopta una perspectiva del desarrollo informada en trauma basada en fortalezas que reconoce la capacidad individual y familiar frente a la adversidad. Este enfoque ofrece la oportunidad de evaluar y, hasta cierto punto, abordar la salud mental y las consecuencias traumáticas de una pandemia para los jóvenes y las familias.
La gestión del riesgo es el paradigma dominante en la respuesta a los pensamientos y comportamientos suicidas en el campo de la salud mental. La evaluación de riesgos se enfoca en garantizar la seguridad del cliente y minimizar el peligro de daño sin tratamiento. Por el contrario, la Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones (ESCS) examina la otra cara de la moneda, la confianza en la capacidad de mantenerse a salvo (Lutz, A. B. 2014). Es un cambio de paradigma que proporciona una dimensión adicional a la evaluación de riesgos convencional. La ESCS crea un plan altamente individualizado de seguridad enfocado en la acción que incorpora recursos individuales y de relación (VIPs), estrategias de afrontamiento, razones para vivir, las mejores esperanzas para seguir adelante y las necesidades del cliente en función de su contexto social único. La ESCS amplifica cómo los clientes han enfrentado y han logrado soportar, aunque sea un poco, la angustia aparentemente abrumadora que han encontrado insoportable en el momento.
A menudo tengo el desafío de que los clientes se involucren en autolesiones, pensamientos y comportamientos suicidas en mi práctica. La incorporación de una Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones durante tiempos de crisis ha sido muy útil tanto para mis clientes, sus VIPs y para controlar mi ansiedad en estas situaciones tan estresantes. Preparar a los clientes para las preguntas que evalúan su seguridad al explicarles que estas preguntas se hacen de forma rutinaria ayuda a normalizar sus luchas, ayudándolos a sentirse menos solos. Formular preguntas de seguridad en el contexto de emociones intensas y buenas razones comunica empatía. Preguntar a los clientes sobre las buenas razones de sus decisiones de hacerse daño a sí mismos a menudo revela cómo los clientes se involucran en estos comportamientos porque, de alguna manera, los comportamientos son útiles para ellos. La pregunta no aprueba el comportamiento, sino que ayuda a comprender la motivación del cliente y puede ayudar a dirigir la conversación hacia alternativas más seguras. Cuando los clientes contemplaron el suicidio y no lo llevaron a cabo, es esencial preguntar qué les impidió actuar de acuerdo con sus pensamientos; preguntar a los clientes sus razones para vivir guía la conversación hacia sus esperanzas, metas y sueños futuros.
A continuación hay una imagen de la Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones..
Antes de la pandemia, tenía disponible en mi oficina una pila de tarjetas de seguridad centradas en soluciones. Escribiría el plan en la tarjeta con el cliente presente y, si es posible, también incluiría a sus VIPs en la conversación. Descubrí que dar a los clientes la tarjeta de seguridad generada en colaboración proporciona un recordatorio tangible del trabajo que hemos logrado juntos. Puede indicarles sus fortalezas, recursos y estrategias de afrontamiento en momentos de angustia. ¡Tuve una clienta con discapacidad intelectual que traía su tarjeta rota y desgastada a cada cita, me decía su número de seguridad y con orgullo compartía que había estado haciendo para ayudarle a mantenerse a salvo!
Desde la pandemia, la telepsiquiatría ha sido una herramienta prometedora para infantes y adolescentes en emergencias (Finlayson, B. T., Jones, E., & Pickens, J. C. 2021). De hecho, la telepsiquiatría se ha convertido rápidamente en un componente vital para reducir los riesgos de seguridad relacionados con la exposición al coronavirus. He adaptado la ESCS completándolo con clientes usando una pantalla compartida. Luego envío por correo electrónico o mensaje de texto la copia al cliente, a VIPs y a cualquier persona que crea que sería útil para que tenga una copia del plan de ESCS. Debido a la facilidad de coordinar equipos de forma remota con telepsiquiatría, en muchos casos he podido incluir importantes VIPs que en el pasado no habrían estado disponibles de inmediato en el desarrollo de un plan de seguridad. He invitado a padres, maestros, terapeutas externos, consejeros escolares, enfermeras y médicos de la sala de emergencias y equipos móviles de respuesta a crisis, por nombrar algunos.
El Alcance de la Actual Crisis de Salud Mental Infantil
Failure to address emergency mental health care impacts people of all ages resulting in increased health care costs and repercussions on local Emergency Departments (ED). Mental health workforce shortages and increased demand for services have required mental health professionals and organizations to devise innovative care delivery strategies. The pandemic has disrupted life for many months, an exceptionally long time for children and teens deprived of crucial connections to friends and school support networks. The pandemic has highlighted how we need to adapt our skills to emergency environments to creatively use available resources to meet the needs of youth and families. Solution-Focused Brief Therapy is an excellent approach to help mitigate some of these systemic challenges. With unprecedented challenges comes the requirement to adapt and utilize resources creatively to navigate horrendous situations. I have developed a Solution-Focused Safety Assessment (SFSA) tool that has helped deal with the current mental health crisis, nurturing, harnessing, and sustaining hope when experiences may, at the moment, seem insurmountable.
La falta de atención de la salud mental de emergencia afecta a las personas de todas las edades, lo que genera mayores costos de atención médica y repercusiones en los Departamentos de Emergencia locales. La escasez de personal de salud mental y la mayor demanda de servicios han requerido que los profesionales y las organizaciones de salud mental diseñen estrategias innovadoras para distribuir atención. La pandemia ha interrumpido la vida durante muchos meses, un tiempo excepcionalmente largo para infantes y adolescentes privados de conexiones cruciales con amigos y redes de apoyo escolar. La pandemia ha resaltado cómo debemos adaptar nuestras habilidades a los entornos de emergencia para utilizar de manera creativa los recursos disponibles para satisfacer las necesidades de los jóvenes y las familias. La Terapia Breve Centrada en Soluciones es un excelente enfoque para ayudar a mitigar algunos de estos desafíos sistémicos. Con desafíos sin precedentes viene el requisito de adaptarse y utilizar los recursos de manera creativa para navegar situaciones horrendas. He desarrollado una herramienta de Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones (ESCS) que ha ayudado a lidiar con la actual crisis de salud mental, alimentando, aprovechando y manteniendo la esperanza cuando las experiencias pueden, en este momento, parecer insuperables.
Muchos infantes y adolescentes que buscan tratamiento durante la pandemia tienen un diagnóstico previo de un trastorno de salud mental, pero otros están en crisis por primera vez (Kontoangelos, K., Economou, M., & Papageorgiou, C. 2020). Para los adolescentes de 13 a 18 años, las reclamaciones de seguros de salud mental se duplicaron como parte de las reclamaciones médicas totales durante el auge de COVID en 2020 (Ferget, Vitiello, Plener y Clemens 2020). La escasez de camas para tratamiento psiquiátrico y de personal calificado existía mucho antes de la COVID, pero ha crecido a niveles alarmantes (Mapa de ruta para la reforma de la salud conductual, Massachusetts). ¡Recientemente vi a un niño esperando por una cama psiquiátrica durante más de 90 días! No solo hay una grave escasez de camas psiquiátricas para infantes, sino que también hay una crisis de escasez de mano de obra. Los hospitales luchan por contratar y retener suficiente personal calificado, incluidos trabajadores de salud mental, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos y psiquiatras (internado del departamento de emergencias relacionado con la salud conductual en Massachusetts, 2021).
Muchas de las fallas y brechas de salud mental sólo han empeorado desde la pandemia de COVID-19. COVID-19 es tanto un desafío de cómo formularlo desde una perspectiva de salud mental como también una crisis de salud pública. La fragmentación del sistema de salud mental en los Estados Unidos ha contribuido a los malos resultados de los pacientes, la falta de acceso al tratamiento de salud mental y el aumento de los costos médicos para todos. Los pacientes de salud mental y los proveedores de tratamiento han soportado la pandemia de COVID-19, han respondido a la crisis de salud mental exacerbada y se han enfrentado a una fuerza laboral de salud mental crónicamente subdesarrollada.
Los infantes y jóvenes representan el 42% de la población mundial. Como practicante de psiquiatría infantil, soy muy consciente de que la pandemia de COVID-19 representa una experiencia extraordinariamente estresante para los jóvenes y las familias. Las consecuencias para la salud mental de la pandemia de COVID-19 en los jóvenes han sido diversas, desde la aparición de trastornos relacionados con el estrés hasta la exacerbación de trastornos de salud mental preexistentes, incluidos aumentos en las adicciones a la internet y a la electrónica, trastornos del sueño y depresión. A medida que aumenta el número de muertos, numerosos infantes y familias están afligidos por un ser querido en un contexto que a menudo es muy traumático, sin poder participar en rituales que los ayuden a llorar y honrar a los seres queridos en sus vidas. El encierro también ha interferido con los procesos de duelo culturalmente aceptados, agravando aún más el duelo complicado e irresuelto.
El cuidado de infantes con necesidades especiales, como trastornos del espectro autista, discapacidades intelectuales, discapacidades del desarrollo, trauma complejo crónico y trastornos afectivos, ha creado un desafío aún mayor para las familias y los cuidadores para acceder a los servicios que tanto necesitan. La gravedad y el resultado de las condiciones de salud mental han empeorado debido a los retrasos en el diagnóstico y tratamiento oportunos (Rousseau, C. y Miconi, D. 2020).
Los padres y cuidadores que intentan trabajar de forma remota o no pueden trabajar mientras cuidan a los infantes en el hogar solo han empeorado las disparidades entre las familias de nivel socioeconómico alto y bajo. En particular, las mujeres que dejan la fuerza laboral mientras cuidan a sus hijos han tensado aún más a las familias. El impacto económico de la pandemia se ha sumado aún más a la presión que las familias han soportado, lo que ha provocado aumentos en la violencia doméstica, el abuso de sustancias, la depresión, la ansiedad y el TEPT. Al reconocer hasta qué punto la salud mental familiar afecta la salud mental de los jóvenes, nos vemos obligados a apreciar el estrés intergeneracional causado por la pandemia (Leeb, R. T., Bitsko, R. H., Radhakrishnan, L., Martinez, P., Njai, R. , & Holland, K. M. 2020).
Impacto de la Escasez de Trabajadores de Salud Mental en la Salud mental de los Infantes
Los Departamentos de Emergencias (ED) son a menudo el primer punto de atención para los infantes que experimentan emergencias de salud mental, particularmente cuando otros servicios no están accesibles o disponibles. La pandemia ha resaltado cómo debemos adaptar nuestras habilidades a los entornos de emergencia para utilizar de manera creativa los recursos disponibles para satisfacer las necesidades de los jóvenes y las familias. En los últimos años un número cada vez mayor de pacientes se encuentran buscando atención por enfermedades psiquiátricas en el Departamento de Emergencias (ED) .6-10% de las visitas al ED se presentan por enfermedad psiquiátrica. Estas visitas pesan mucho en el sistema del ED. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas ocupan un 42% más de tiempo que las visitas no psiquiátricas en el ED (McEnany, Ojugbele, Doherty, McLaren y Leyenaar 2020). Una encuesta de 1400 directores del ED realizada por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) encontró que el 79% tiene pacientes psiquiátricos internados en sus EDs, y el 62% informó que no se brindan servicios psiquiátricos mientras los pacientes están internados en el ED. Incluso cuando los servicios están disponibles, hay tiempos de espera prolongados para ver a los médicos. El abordaje del ED conlleva una carga de alto costo. En 2017, las visitas al Departamento de Emergencias por trastornos mentales y por consumo de sustancias tuvieron costos de distribución de servicios de más de $5,600 millones, lo que representa más del 7% de los costos totales de visitas al ED de $76,300 millones (Karaca y Moore, 2020).
Ejemplo de Caso: Cómo la Herramienta de Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones Puede Ser Útil para Responder a las Crisis de Salud Mental con Infantes y Familias en el Departamento de Emergencias
La siguiente es una viñeta ficticia de un caso basado en clientes reales que he tratado en crisis. La viñeta utiliza un caso familiar dentro de la sala de emergencias para ilustrar cómo incorporar una Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones con infantes y familias que experimentan una crisis de salud mental.
Resumen de la Viñeta del Caso
Sara es una chica de 17 años a la que venía tratando de forma ambulatoria. Ella ha sido diagnosticada con TEPT, autismo, evasión escolar y depresión. Su madre me llamó y se enteró de que se había tomado la medicación de una semana y ahora estaba siendo evaluada en un concurrido Departamento de Emergencias por el equipo móvil de crisis psiquiátrica. Su madre estaba ansiosa porque ella se quedaría en la sala de emergencias y tendría que esperar semanas hasta que hubiera una cama disponible para pacientes psiquiátricos infantiles. También le preocupaba que Sara estuviera expuesta a condiciones angustiosas dentro del servicio de urgencias, incluidos pacientes agitados, emergencias médicas, infección por COVID y personal insuficientemente capacitado con respecto a las necesidades de salud mental de los infantes. Su madre, que acababa de recuperarse de un tratamiento contra el cáncer de mama, fue comprensiblemente cautelosa al llevarla a la sala de emergencias, sabiendo el riesgo de COVID y teniendo un estado inmunocomprometido. Ella sabía de las largas esperas para obtener una cama de hospitalización psiquiátrica, a menudo de muchas semanas, y cómo esto empeoraría aún más la frágil condición de su hija. Sara vive con su madre, una madre soltera y su hermano de 8 años. Su madre tiene antecedentes de cáncer de mama, actualmente en remisión. Su hermano es tratado por TDAH y TEPT. Su padre tiene graves problemas de consumo de sustancias, ha estado entrando y saliendo de la cárcel y se le rescindió de sus derechos paternales debido a la gravedad del abuso infligido a la familia. Sara, su hermano y su madre soportaron un trauma significativo durante muchos años que resultaron en un trauma complejo.
Sara tuvo desafíos antes de la pandemia, incluido el rechazo escolar, la intimidación y el fracaso escolar. La situación de Sara solo empeoró durante la pandemia, ya que a menudo pasaba horas en su habitación en línea, se quedaba despierta por la noche, interrumpiendo su sueño, aumentando aún más su ansiedad, depresión y aislamiento. Sara tuvo otros episodios de depresión, incluidos pensamientos de autolesionarse durante la pandemia.
Sara fue muy desafiante para participar en el uso de la telesalud. A menudo se negaba a unirse a las sesiones y, si podía tolerarlas, su cámara estaba apagada y las conversaciones duraban 5 minutos. Como resultado, las sesiones a menudo se enfocaban en apoyar y aumentar la confianza de su madre para ayudarla a superar los inmensos desafíos de tener 2 hijos con necesidades significativas de salud mental mientras manejaba su estrés, incluida su condición médica y ser la principal cuidadora y proveedora financiera para sus infantes.
Sara estaba tomando varios medicamentos y requirió algunos ajustes de medicación. Esto requirió un análisis de sangre necesario, que ella se negó a hacer, lo que impidió otras intervenciones farmacológicas más útiles.
Mientras estaba en el Departamento de Emergencia, el equipo móvil de crisis haría un registro de telesalud de 5 minutos indicando que la búsqueda de camas continúa. El ED no proporcionó ningún otro tratamiento o intervención debido a los recursos limitados y la escasez de personal.
Intervenciones Centradas en Soluciones en el Departamento de Emergencia
Comencé brindándole a su madre muchas declaraciones “para ti” sobre lo desafiante y aterrador que esto debe haber sido para ella. Uní esto con una pregunta de afrontamiento preguntándole cómo había podido superar esto momento a momento. Elogié a su madre por tomar las medidas necesarias para que su hija obtuviera la ayuda que necesitaba mientras manejaba todas sus otras demandas como madre soltera. Dada mi relación con Sara y su madre, ofrecí sesiones de telesalud tanto a ella como a su madre mientras estaba en el ED. Sara estaba agotada y dormida, incapaz de reunirse. Su madre estaba desesperada por reunirse y desarrollar un plan de seguridad que sacaría a Sara del ED lo más rápido posible. Hablé con su madre sobre sus mejores esperanzas y lo que sabía que Sara necesitaba. También consideré cuáles eran mis mejores esperanzas para ella y su familia para poder sentirme segura de que estaba lo suficientemente a salvo como para que la dieran de alta. Las mejores esperanzas de su madre que le dirían que Sara estaba lista para ser dada de alta y enviada a su hogar eran que ella acordara controles de seguridad diarios, manejara sus expectativas diarias en el hogar, incluido un horario para dormir, participar en las citas de telesalud y las tutoría para la escuela, salir a caminar diariamente y manejar una dieta electrónica saludable de una manera suficientemente buena. También esperaba poder permanecer fuera de su habitación y ayudar con algunas tareas familiares diarias. Mis mejores esperanzas eran saber que el plan de seguridad era “suficientemente bueno” y que Sara pudiera hacerse las pruebas médicas necesarias para ajustar sus medicamentos de manera más efectiva. También quería proporcionar una prueba de estrés mientras estaba en el Departamento de Emergencia para asegurarme de que Sara pudiera arreglárselas de manera segura cuando la dieran de alta.
Revisé la Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones con su madre y la enfermera del ED con la sugerencia de que Sara la completara cuando esté despierta. Además, discutimos la necesidad de que Sara conozca las expectativas en el hogar y el plan y si tuviera desafíos para cumplir con estas expectativas. Acordamos que no sería dada de alta sin completar el plan de seguridad escrito, las expectativas y las pruebas médicas necesarias. Además, el plan de la TBCS tendría que discutirse con el equipo de urgencias y el equipo móvil de crisis, asegurándose de que estén de acuerdo con este plan.
He adjuntado el plan de la TBCS basado en esta viñeta.
Sara fue dada de alta y tuve una cita de seguimiento con ella cuatro días después. Estaba en Zoom con una cámara encendida y encantada de decirme que había ido de excursión con su madre y su hermano. Estaba haciendo parte de su trabajo escolar, se iba a dormir y se despertaba a horas más consistentes. Habíamos comenzado un ajuste de la medicación y ella informó que toleraba los ajustes 7/10 (lo suficientemente bueno) y tenía la esperanza de que la nueva medicación la ayudaría con la ansiedad y la depresión. Felicité tanto a Sara como a su madre por las muchas formas en que manejaron esta situación tan estresante y desafiante, que incluyeron hacerse análisis de sangre, controlar las expectativas electrónicas y el sueño, y consultar diariamente con su madre sobre su confianza en su habilidad para mantenerse a salvo del 1 al 10.
A continuación se muestra el plan de seguridad y recuperación desarrollado conjuntamente con Sara y su equipo mientras estaba en el Departamento de Emergencia que también funcionó como una prueba de estrés, lo que ayudó a aumentar la confianza del equipo de que estaba lista para ser dada de alta y enviada a casa.
Prueba de Estrés
- Reunirse con su terapeuta y médico, incluyendo la participación en las reuniones de zoom y permaneciendo conectada con la cámara
- Salir a caminar entre 15 a 20 minutos todos los días
- Esforzarse para acostarse y levantarse a la misma hora todos los días.
- Trabajar en el desarrollo de una dieta electrónica saludable
a. ¿Qué sabes sobre lo que es una dieta electrónica saludable?
b. ¿Qué sabes sobre lo que es una dieta saludable de YouTube?
c. ¿Qué tan segura estás del 1 al 10 de que puedes mantener una dieta electrónica saludable?
d. ¿Cuál sería un número suficientemente bueno? - Completar la Evaluación de Seguridad Centrada en Soluciones con tu madre y revísala con el personal de urgencias y su médico/clínico ambulatorio antes del alta.
- Completar las pruebas médicas necesarias
¿Qué tan segura estás de que puedes completar las expectativas del 1 al 10?
¿Qué tan segura está tu madre de que puedes completar estas expectativas del 1 al 10?
¿Cuál sería un número suficientemente bueno?
Recursos
The National Suicide Prevention Lifeline number is: 1-800-273-8255
For the National Text Hotline, text the word TALK to 741741
Locally, the crisis line for Call2Talk is 508-532-2255. Or text C2T to 741741
The American Foundation for Suicide Prevention has additional resources at https://afsp.org/find-support/
Referencias
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